Liegt bei einer monoklonalen Gammopathie eine unklare Niereninsuffizienz und/oder signifikante Proteinurie vor, ohne dass die Kriterien eines Multiplen Myeloms oder anderer lymphoproliferativer Erkrankungen erfüllt werden, muss das Vorliegen einer monoklonalen Gammopathie mit renaler Signifikanz (MGRS) erwogen werden. Blood 113:5412–5417, 2009. Welches Stadium bei einem Betroffenen vorliegt, richtet sich nach der Höhe bestimmter Blutwerte und danach, ob eine Hochrisikomutation vorhanden ist. Der. Alle dem Klon zugehörigen Zellen bilden einen einzigen, spezifischen Antikörper. Dehydratation in Kombination mit hochosmolarem IV Kontrastmittel kann bei Patienten mit Bence-Jones-Proteinurie ein akutes oligurisches Nierenversagen auslösen. -serum nachweisbar. Die Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit und die Substitution von Kalzium und Vitamin D helfen, die Knochendichte zu erhalten. Menschen über 75 Jahre oder in einem sehr schlechten Allgemeinzustand sind oftmals nicht für eine Hochdosis-Chemotherapie geeignet. Die Behandlung eines Myeloms hat sich in den letzten zwanzig Jahren verbessert, und das langfristige Überleben ist ein realistisches Therapieziel. Screening panels for monoclonal gammopathies: time to change. Es gibt also beim Plasmozytom nur einen einzigen Tumorherd im gesamten Organismus (solitäres Plasmozytom), beim Multiplen Myelom mehrere. Dies schwächt das Immunsystem, und es kommt leichter zu Infektionen mit Bakterien oder Viren. Chromosomale Untersuchungen am Knochenmark (z. Einschränkungen gibt es allerdings nach einer Stammzelltransplantation, da der Körper sich selbst in dieser Zeit nicht wirksam vor Infektionen schützt. Das Nierenversagen hat viele Ursachen, und meistens resultiert es aus einer Ablagerung von Leichtketten in den distalen Tubuli ( myelombedingte Nierenerkrankung ) oder aus Hyperkalzämie. Bei Vorliegen eines monoklonalen Paraproteins dient die Basisdiagnostik dazu, eine zugrunde liegende Erkrankung zu finden oder durch Ausschluss einer solchen das MGUS zu bestätigen. Bal S, Giri S, Godby KN, Costa LJ: New regimens and directions in the management of newly diagnosed multiple myeloma. PMID:19841692, van de Donk NW, Palumbo A, Johnsen HE, et al. Die für Patienten günstigste Konstellation ist: anhaltende MRD-Negativität (z. Heute überleben Betroffene im Schnitt für etwa fünf bis zehn Jahre nach der Diagnose. Dazu zählen etwa öffentliche Verkehrsmittel, Kindergärten und Schulen. 15:e538-e548, 2014. Um die Ursache und Entstehung einer Amyloidose zu verstehen, hilft es, zunächst die Rolle von Proteinen im Körper zu betrachten. Häufige Manifestationen... Erfahren Sie mehr ). Ob eine Therapie erforderlich ist, entscheidet der Arzt unter anderem anhand der sogenannten SLiM-CRAB-Kriterien. Das Ansprechen auf die Behandlung (siehe Tabelle Definition des Ansprechens auf eine Krebsbehandlung Definierte Therapieantworten in der Onkologie ) wird durch eine Abnahme des M-Proteins im Serum und Urin, eine Abnahme der Spiegel der beteiligten serumfreien Leichtkette, eine Zunahme der Anzahl der roten Blutkörperchen, eine Verbesserung der Nierenfunktion bei Patienten mit Niereninsuffizienz und eine Normalisierung des Kalziumspiegels bei Patienten mit erhöhten Werten angezeigt. Ein MGUS gilt als gesicherte Präkanzerose für die Entwicklung eines Multiplen Myeloms (siehe Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom) [3]. Ibrahim Güler, Inga Haas Die Beschwerden beginnen meist mit Schmerzen im... Erfahren Sie mehr häufiger bei Patienten auf, die mit neueren Arzneimitteln, insbesondere die Proteasomenhemmer Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib und die monoklonalen Antikörper Daratumumab, Isatuximab, Elotuzumab behandelt werden. Dazu zählen zum Beispiel: Das Multiple Myelom und das Plasmozytom sind nicht vererbbar, da die verantwortlichen genetischen Veränderungen nur die Plasmazellen, nicht aber die Keimzellen betreffen. Demzufolge ist die Erkrankung therapiepflichtig, wenn der Anteil der Plasmazellen im Knochenmark mindestens zehn Prozent beträgt und mindestens einer der folgenden Punkte erfüllt ist: Neben den SLiM-CRAB-Kriterien sprechen in einigen Fällen auch andere Gründe für eine Therapie, wie zum Beispiel: Außerdem berücksichtigt der Arzt, wie hoch das Risiko ist, dass sich die Symptome und Organfunktionen ohne Behandlung verschlechtern. Den Startpunkt für ein Multiples Myelom oder Plasmozytom bildet eine entartete Plasmazelle, die sich exponentiell vermehrt. Goldschmidt, H.: Multiples Myelom, in: Die Onkologie (2010): 1590-1607. Die monoklonalen Immunglobuline sind als sogenanntes „Paraprotein“ oder M-Protein nachweisbar. Oft fällt die Erkrankung deshalb eher zufällig bei einer Untersuchung auf, die aus anderen Gründen erfolgte. : International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Hyperurikämie kann bei einigen Patienten mit einer hohen Tumorbelastung und zugrunde liegenden Stoffwechselproblemen auftreten. Die Therapie des multiplen Myeloms befindet sich im Umbruch; eine Langzeitremission wird bei immer mehr Patienten erreicht. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist. Zeichen einer Anämie können vorherrschen oder bei einigen Patienten der alleinige Grund für weitere Untersuchungen sein, manche Patienten weisen Zeichen eines Hyperviskositätssyndroms Symptome und Beschwerden Die Makroglobulinämie ist eine maligne Plasmazellkrankheit, bei der B-Zellen überschießende Mengen an IgM-Paraprotein bilden. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Hier ist neben der lichtmikroskopischen Untersuchung vor allem eine exakte immunhistologische bzw. 18:391-396, 2018. Darüber hinaus kommt eine Strahlentherapie unter anderem in folgenden Situationen zum Einsatz: Insbesondere wenn der Knochen befallen ist, ist ein Multiples Myelom oder Plasmozytom mitunter äußerst schmerzhaft. Patienten können sich auch mit einem Nierenversagen vorstellen. Das Multiple Myelom produziert freie Leichtketten vom Typ kappa und/oder lambda. Aber auch akute Verläufe mit ausgeprägten Krankheitszeichen sind möglich. Die absolute 5-Jahres-Überlebensrate wird mit 41% (Männer) bzw. Eine wichtige Rolle für die Prognose spielen die vorhandenen Organschäden, wie beispielswiese eine bleibende Schädigung der Niere trotz Therapie. Oft haben Patienten Eisenmangel aus Gründen, die nicht mit ihrem Myelom zusammenhängen und benötigen intravenöses Eisen. 2 CRAB-Kriterien und SLiM-Kriterien Durch Prof. Kyle von der Mayo Clinic, Roches-ter/USA, wurde vom behandlungspflichtigen, symptomatischen Multiplem Myelom eine Vor-form, das sog. Oftmals sterben die Betroffenen daran, dass nicht mehr genügend gesunde Blutzellen im Knochenmark entstehen. © Copyright 2023 NetDoktor - All rights reserved - NetDoktor.de is a trademark. Es können Punkte wie Patientenverfügung, Verwendung von Magensonden und Schmerzlinderung besprochen werden. Es gibt jedoch bestimmte Risikofaktoren, die im Verdacht stehen, ein Multiples Myelom zu begünstigen. Eine serumfreie Leichtkettenanalyse mit Abgrenzung der Kappa- und Lambda-Verhältnisse oder Unterschiede zwischen den beteiligten und unbeteiligten Leichtketten hilft, die Diagnose zu bestätigen und kann auch verwendet werden, um die Wirksamkeit der Therapie zu überwachen und prognostische Daten zu liefern. Die spezifische Behandlung umfasst meist eine Kombination aus konventioneller Chemotherapie, Kortikosteroiden und einem oder mehreren der neueren Wirkstoffe wie Proteasom-Inhibitoren (z. Welche Heilpflanze verschafft mir Linderung? Bessere Ergebnisse wurden jedoch mit einem zusätzlichen Proteasom-Inhibitor wie Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib oder mit den immunmodulatorischen Wirkstoffen Lenalidomid oder Thalidomid erzielt. Im Endstadium des Multiplen Myeloms haben sich die Tumorzellen bereits sehr stark ausgebreitet. N Engl J Med 346:564-569, 2002. Die MGUS ist definiert durch den laborchemischen Nachweis kompletter oder inkompletter, monoklonaler Immunglobuline im Serum von Personen ohne klinische Symptomatik. Betroffen sind zum Beispiel die Wirbelkörper und die Beckenknochen sowie Schädelknochen und Rippen. Ziel ist es, möglichst alle Tumorzellen zu zerstören. Sie finden bei uns alle wichtigen Symptome, Therapien, Laborwerte, Untersuchungen, Eingriffe und Medikamente leicht verständlich erklärt. Bei 15–20% der Patienten sezernieren die Plasmazellen nur Bence-Jones-Proteine. Die meisten Patienten, insbesondere solche mit lytischen Läsionen und generalisierter Osteoporose oder Osteopenie, sollten monatlich IV Bisphosphonat (entweder Pamidronat oder Zoledronsäure) erhalten. Ebenen. Kombinationen dieser Immuntherapien mit anderen Substanzen werden geprüft. Mediziner bezeichnen diese Antikörper und Antikörperfragmente auch als Paraproteine. Der Inhalt von NetDoktor kann und darf nicht verwendet werden, um eigenständig Diagnosen zu stellen oder Behandlungen anzufangen. In diesem Fall kommen bei der Behandlung in der Regel Medikamente zum Einsatz. Geschwollene Lymphknoten: wann sind sie gefährlich? Telefax: +49 (0) 30 246267 - 20 DOI:10.1038/leu.2010.60, iStopMM; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03327597, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. Das heißt, dass 82 Prozent der Betroffenen nach der Diagnose noch mindestens fünf Jahre leben. Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA and its affiliates. Heute überleben Betroffene im Schnitt für etwa fünf bis zehn Jahre nach der Diagnose. 10% der Patienten erfüllen die Diagnosekriterien eines symptomatischen Multiplen Myeloms oder eines anderen B-Zell-Lymphoms. PMID:16571879, Atkin C, Richter A, Sapey E. What is the significance of monoclonal gammopathy of undetermined significance? Copyright 2023 NetDoktor - All rights reserved - NetDoktor.de is a trademark. Das Multiple Myelom ist eher selten, allerdings die häufigste Krebsart des Knochenmarks. Ursache für die Entartung der Plasmazellen sind Veränderungen in der Erbsubstanz. https://www.dgho.de/aktuelles/news/news/2021/covid-19-schutzimpfung-bei-patient-innen-mit-aktiver-krebserkrankung (last accessed on 11 February 2021). Auch die Bildung von Blutplättchen (Thrombozyten) ist beim Multiplen Myelom beeinträchtigt. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen, Amgen, BMS, Celgene, Janssen, Novartis, Takeda, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Janssen, Molecular Partners, Amgen, Celgene, Takeda, Janssen, Novartis, Amgen, Adaptive Biotech, BMS, Celgene, Janssen, Juno, Novartis, Sanofi, Takeda, Amgen, Adaptive Biotech, BMS, Celgene, Janssen, Novartis, Sanofi, Takeda, Amgen, Celgene, Sanofi, Janssen (Institution), Ihr Browser wird nicht unterstützt. Der neuere, nicht lebensfähige, rekombinante Impfstoff gegen Zoster kann jedoch im Gegensatz zu dem früheren attenuierten Lebendimpfstoff gegen Zoster zur Vorbeugung gegen Herpes zoster verabreicht werden. Das Ganzkörper-CT ohne Kontrastmittel stellt einen sensitiven Suchtest zum Ausschluss von Knochenläsionen dar. Auch gibt es bislang kein spezielles Programm zur Früherkennung des Multiplen Myeloms. Hierzulande tritt die Leichtketten-Amyloidose am häufigsten auf. B. erhöhte Blut- oder Harnproteine, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Anämie) oder Röntgenbildern, die eine pathologische Fraktur oder lytische Läsionen zeigen. Die Prävalenz ist bei dunkelhäutigen doppelt so hoch wie bei hellhäutigen Personen. Eine Plasmazelle und ihre Tochterzellen bilden zusammen einen sogenannten Plasmazellklon. Die Diagnose erfordert in der Regel den Nachweis von M-Protein (das manchmal im Urin und nicht im Serum vorhanden ist, aber selten ganz fehlt) und/oder einer Leichtketten-Proteinurie sowie von überschüssigen Plasmazellen im Knochenmark. ): Krebs in Deutschland für 2015/2016, 12. Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl chromosomale und genetische Faktoren, Strahlentherapie und Chemikalien vermutet werden. Zudem produzieren die Plasmazellen Substanzen, die bewirken, dass der Körper vermehrt Knochengewebe abbaut (oft im Bereich der Wirbelsäule). Die prophylaktische Anwendung antiviraler Medikamente (z. Sind bei mir Anzeichen einer Depression erkennbar? Plasmazellen stellen das am weitesten gereifte Stadium der B-Zellen dar und sind für die Produktion von Antikörpern zuständig. Die Immunfixationselektrophorese kann die Immunglobulinklasse der M-Proteine (IgG, IgA oder weniger häufig IgD, IgM oder IgE) nachweisen und Leichtkettenproteine aufdecken, falls die Serumimmunelektrophorese ein falsch-negatives Ergebnis bringt. B, Mittelohrentzündung, Lungenentzündung, Sepsis, Meningitis) wird durch einige der > 90 Serotypen von Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) verursacht. Für MGUS mit Schwerketten - Immunglobulinen beträgt das Risiko für den Übergang in ein Multiples Myelom oder ein anderes malignes Lymphom ca. In einigen Fällen sind es auch nur Bruchstücke dieses Antikörpers, die sogenannten Kappa- und Lambda-Leichtketten. Julia Schwarz ist freie Autorin in der NetDoktor-Medizinredaktion. : B-cell maturation antigen-specific chimeric antigen receptor T cells for multiple myeloma: Clinical experience and future perspectives. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Der Vitamin D-Spiegel sollte bei der Diagnose und in regelmäßigen Abständen gemessen und die Vitamin D-Dosierung entsprechend angepasst werden. Dabei tritt die Vermehrung der Plasmazellen nur lokal begrenzt auf. Maligne Plasmazellen produzieren monoklonales Immunglobulin und dringen in die Knochen ein und zerstören diese. 1 In Deutschland erkrankten im Jahr 2016 circa 3.000 Frauen und 3.900 Männer neu an einem Multiplen Myelom. Ausgestanzte lytische Knochenläsionen oder eine diffuse Osteoporose finden sich bei 80% der Fälle. Unklar ist derzeit das Vorgehen, wenn bei einer Knochenmarkinfiltration <10% mehr als eine fokale Läsion im MRT oder eine kappa/lambda Ratio ≥100 der freien Leichtketten vorliegt und damit ein SLiM-Kriterium erfüllt ist. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zum Zeitpunkt der Diagnose bei 72 Jahren für Männer und bei 74 Jahren für Frauen. Die Kriterien für die Diagnose eines MGUS sind in Tabelle 2 dargestellt. Infektionen und die daraus entstehenden Komplikationen gelten beim Multiplen Myelom als häufigste Todesursache. Die Patienten entwickeln auch häufig eine Anämie, die in der Regel auf eine Nierenerkrankung oder eine Unterdrückung der Erythropoese durch Krebszellen zurückzuführen ist, aber auch andere, nicht damit zusammenhängende Ursachen haben kann, wie Eisenmangel Eisenmangel Eisen (Fe) ist ein Baustein von Hämoglobin, Myoglobin und vielen Enzymen. Bei einem Multiplen Myelom und Plasmozytom wuchern veränderte Plasmazellen im Knochenmark. Als Folge neuer Behandlungsmethoden, vor allem des Einsatzes der Proteasom-Inhibitoren Bortezomib, Ixazomib und Carfilzomib sowie monoklonaler Antikörper wie Daratumumab, Elotuzumab und isatuximab, kommt es zunehmend zu viralen Infektionen, insbesondere zu Herpes-zoster-Infektionen Herpes Zoster Herpes zoster ist eine Infektionskrankheit, die aus einer Reaktivierung latenter Varicella-Zoster-Viren im hinteren Spinalganglion resultiert. Sie hemmen den Knochenabbau und wirken stabilisierend auf die Knochen. Dr. med. Mit der Zeit verdrängen die entarteten Plasmazellen immer mehr gesunde Zellen im Knochenmark, wodurch verschiedene Symptome entstehen. Ganzkörper-MRT können mehr Details aufdecken und werden durchgeführt, wenn Schmerzen oder neurologische Symptome an bestimmten Stellen auftreten. Daratumumab zeigt auch bessere Ergebnisse in Kombination mit Bortezomib und Dexamethason, und sowohl Daratumumab als auch Isatuximab haben eine bessere Wirksamkeit als Carfilzomib und Dexamethason. Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. Das Multiple Myelom und das Plasmozytom variieren in ihrem Verlauf und ihrer Prognose sehr. Neben der direkten Behandlung von malignen Zellen muss die Therapie auch auf Komplikationen ausgerichtet sein, darunter: Rekombinantes Erythropoetin (40.000 Einheiten subkutan einmal pro Woche) kann zur Behandlung einer Anämie bei Patienten eingesetzt werden, bei denen die Anämie durch die Chemotherapie nicht ausreichend behoben wird. Routineblutuntersuchungen beinhalten Blutbild, Blutsenkung und klinische Chemie. Allerdings hängt die Lebenserwartung maßgeblich vom Tumorstadium ab. 97 % entdeckt werden [14]. Auf diese Weise lassen sich die Anzahl von Knochenbrüchen verringern und Schmerzen lindern. Bei vielen Patienten liegt bei der Diagnosestellung ein Nierenversagen vor oder es entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung. E-Mail: aerzteblatt@aerzteblatt.de, entwickelt von L.N. : Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors on progression and guidelines for monitoring and management. Darüber hinaus spielen bei der Therapieentscheidung die individuellen Bedürfnisse des Betroffenen, der allgemeine Gesundheitszustand und Begleiterkrankungen eine wichtige Rolle. Der Körper ist somit nach einer Hochdosis-Chemotherapie nicht mehr imstande, Blutzellen zu bilden: weder die für den Sauerstofftransport notwendigen roten Blutkörperchen noch die für die Immunabwehr unverzichtbaren weißen Blutkörperchen. Bei diesen Medikamenten handelt es sich um das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Belantamab Mafotodin und die erste zelluläre Behandlung des Myeloms, die chimäre Antigenrezeptor (CAR)-T-Zelltherapie Idecabtagene Vicleucel. Die am häufigsten verwendeten Risikofaktoren für eine Progression wurden von Rajkumar et al. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/multiples-myelom/@@guideline/html/index.html (last accessed on 11 February 2021). Oft kommen die verfügbaren Wirkstoffe in Kombination miteinander zum Einsatz. Auch hier sind die Ansprechraten mit MRD-Negativität sehr hoch. Cancer 2020; 147 (8): 2029–41, SLiM-CRAB-Kriterien des therapiepflichtigen multiplen Myeloms (2), Diagnosekriterien zur Unterscheidung des symptomatischen behandlungspflichtigen MM vom „smoldering“ Myelom und von der MGUS (3), Stadieneinteilung und Prognoseabschätzung mit dem revidierten International Staging System (R-ISS) (5), Multiples Myelom: Die Therapie ist im Umbruch, Medizinische Klinik V, Universitätsklinikum Heidelberg und, Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom, Grundimmunität gegen SARS-CoV-2 in der deutschen Bevölkerung, Schieflage auf der Stroke Unit (Wallenberg-Syndrom). Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA und seine verbundenen Unternehmen. Es wird viel besser resorbiert als Nichthäm-Eisen (z... Erfahren Sie mehr oder Vitamin-B12-Mangel Vitamin-B12-Mangel Ein ernährungsbedingter Vitamin-B12-Mangel entwickelt sich bei inadäquater Resorption, doch kann er auch Veganer betreffen, die keine Vitaminsupplemente verwenden. Besonders häufig klagen die Betroffenen über Rückenschmerzen. Teilweise werden therapeutische Entscheidungen bereits auf Basis der Zytogenetik getroffen. Da die Ursache für ein Multiples Myelom oder Plasmozytom nicht bekannt ist, lässt sich der Erkrankung nicht gezielt vorbeugen. Als Folge eines Thrombozytenmangels kommt es häufiger zu Blutergüssen sowie Haut- und Schleimhautblutungen. Patienten, die auf eine bestimmte Kombination von Medikamenten nicht ansprechen, könnten Verbesserungen zeigen, wenn ein anderes Medikament in derselben Klasse (z. Ein Blutbild zeigt den Anteil der verschiedenen Blutzellen. Die Inzidenz des multiplen Myeloms beträgt 2–4/100.000. Diese Antikörper sind wirksamer, wenn sie mit Lenalidomid oder Pomalidomid und Dexamethason kombiniert werden. Cook G, Morris CTCM: Evolution or revolution in multiple myeloma therapy and the role of the UK. Bei einem Knochenbefall finden sich erhöhte Kalziumwerte im Blutbild: Der Knochen besteht zu einem großen Anteil aus Kalzium. Periphere Neuropathie, Karpaltunnelsyndrom (insbesondere mit assoziierter Amyloid-Erkrankung), abnorme Blutungen und Symptome von Hyperkalzämie (z. Nephrotoxische Medikamente sollten vermieden werden. Patienten ohne diese Risikofaktoren oder Endorganfunktionsstörungen profitieren wahrscheinlich nicht von einer sofortigen Behandlung, die in der Regel so lange verweigert wird, bis Symptome oder Komplikationen auftreten. Darüber hinaus ist der orale Proteasom-Inhibitor Ixazomib als Einzelwirkstoff in der Erhaltungssituation wirksam. Durch die Kombination von 4 Medikamenten in der Primärtherapie kann bei über 50 % der Patienten eine MRD-Negativität erreicht werden. B. metastasierendes Karzinom, Lymphom Lymphome im Überblick Lymphome sind eine heterogene Gruppe von Tumoren, die aus dem retikuloendothelialen und lymphatischen System entstehen. Ob die Kombination von Ixazomib mit Lenalidomid in dieser Einstellung wirksamer ist, ist noch nicht bekannt. Entartete Plasmazellen hingegen produzieren veränderte, meist funktionslose Antikörper (Paraproteine). Die Verbesserung der Myelomtherapie hat dazu geführt, dass die Schwelle zur Therapieindikation durch die Einführung der SLiM-Kriterien (siehe Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom) deutlich gesenkt wurde [9]. Deshalb ist es hilfreich, wenn Betroffene Lebensmittel meiden, die möglicherweise stark mit Keimen belastet sind. Das Multiple Myelom, nach dem Erstbeschreiber auch Morbus Kahler genannt, ist eine bösartige Vermehrung von klonalen Plasmazellen im Knochenmark. Studien deuten jedoch darauf hin, dass die neueren Behandlungsmöglichkeiten sehr wirksam sind und eine Transplantation weniger oft notwendig oder ganz unnötig machen könnten.